“醫(yī)療有時移不動。”丁香園醫(yī)學論壇創(chuàng)始人李天天的這句話流傳甚廣,被用來解釋醫(yī)療健康市場的特殊性——巨大的信息不對稱、技術與資本力量很難迅速抹平信息鴻溝、供需雙方需要漫長的培養(yǎng)習慣過程、市場不易被打透……

　　然而,突如其來的新冠肺炎疫情改變了這一切。幾乎是一夜之間,互聯(lián)網醫(yī)療完成了一輪有史以來最廣泛的用戶教育和市場普及。其在抗疫“第二戰(zhàn)場”的出色表現(xiàn),推動了國家政策密集出臺,一些呼吁多年的頂層設計問題得以破冰。在政策、需求的雙輪驅動下,互聯(lián)網醫(yī)院借著新基建的東風,迎來爆發(fā)式增長。

　　火熱的產業(yè)數據背后,“互醫(yī)”從業(yè)者卻潑了一盆冷水。他們普遍認為,后疫情時代的互聯(lián)網醫(yī)療剛剛拉開全面發(fā)展的帷幕。與其他應用領域相比,互聯(lián)網醫(yī)療的發(fā)展要慢得多。在這個涵蓋“醫(yī)、藥、險、數據”的大體系中,既有“助動器”,也有“制動器”;既有首診禁止、網售處方藥合規(guī)要求等看得見的紅線,也有醫(yī)生難入網等看不見的紅線;既有互聯(lián)網的馬太效應,也有大醫(yī)院的虹吸效應……

　　醫(yī)療和教育一樣,都是圍繞著人的價值和信任而生的行業(yè)。認識到這一點,我們就不會迷路,不會趕路,而是像李天天所說的那樣:“這個行業(yè)沒有風口,也沒有寒冬。這是大海的航行,不是足球的競技,沒有什么上下半場,需要的是耐心和勇氣。”

　　上篇

　　“互醫(yī)”江湖，需求至上

　　新冠肺炎疫情對互聯(lián)網醫(yī)療推動幾何?從一個數字可見一斑:據公開數據顯示,僅2020年上半年,就有215家互聯(lián)網醫(yī)院掛牌。而2019年全年,互聯(lián)網醫(yī)院共新增223家。半年發(fā)展出過去一年的量,難怪上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院黨委書記瞿介明公開發(fā)問:你們看懂需求了嗎?

　　“我發(fā)現(xiàn),互聯(lián)網公司做的很多工作，沒有考慮病人到底需要什么,也沒有考慮線下實體醫(yī)院需要什么。如果不了解這兩種需求,就沒法做互聯(lián)網醫(yī)院。”瞿介明所在的瑞金醫(yī)院就是疫情期間開張的215家互聯(lián)網醫(yī)院的參與者之一。像這樣由實體醫(yī)院主導的互聯(lián)網醫(yī)院有166家,占比近八成。這個主導方比例與2019年的數據基本持平。

　　數據能說出很多故事。比如,互聯(lián)網醫(yī)療為何跟其他“互聯(lián)網+”行業(yè)不一樣,平臺始終未能戰(zhàn)勝“生產型企業(yè)”而成為贏家?又比如,互聯(lián)網醫(yī)療為何又“慢”又“熱”,讓你很難隨時隨地點上一份“外賣”的醫(yī)療服務?

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　　疫情改變就醫(yī)場景，網絡催生新的需求

　　醫(yī)療是個垂直行業(yè)。一般而言,互聯(lián)網能為垂直行業(yè)提供三個層次的賦能:信息、產品、服務。第一個最好理解,就是通過信息技術進行資源互聯(lián),比如線上科普、問診等。而后兩者要實現(xiàn)信息化,都涉及一個核心問題:醫(yī)療服務場景。

　　當前,中國最主流的醫(yī)療服務場景是什么?解放軍總醫(yī)院信息中心主任劉敏超分享了一個畫像:在線下醫(yī)院,醫(yī)生為每位患者診治的時間大概是6分鐘,每個上午大概可以看38位病人。

　　6分鐘,大致可以看作當下醫(yī)療行業(yè)生產效率的一個量化體現(xiàn)。

　　但疫情從客觀上改變了醫(yī)療服務的主流場景——在防控導致的嚴格隔離、限制出行等背景下,互聯(lián)網診療有了更大、更全面的應用場景,在供需兩端都釋放了巨大的潛力。

　　在需求方,國家衛(wèi)健委屬管醫(yī)院的互聯(lián)網診療比去年同期增長了17倍,一些第三方平臺的互聯(lián)網診療咨詢增長20多倍。易觀數據顯示,疫情催化下,未來1到3年內,習慣在線上獲得問診、續(xù)方、開藥等服務的患者將從不足10%增長到超過50%。

　　在供給方,互聯(lián)網成為醫(yī)生維持接診量、開展病人管理的新選擇。多家互聯(lián)網醫(yī)療平臺在疫情期間迎來了線上醫(yī)生數量的高速增長,有企業(yè)的醫(yī)療團隊增長人數在上半年就達到了2019年全年增長人數的兩倍。公立醫(yī)院也在“政策+需求”的雙輪驅動下,加速擁抱互聯(lián)網。有機構預測,在未來1到3年內,二級以上醫(yī)院都將陸續(xù)完成互聯(lián)網醫(yī)院平臺的搭建。

　　值得注意的是,劉敏超指出在線上場景,醫(yī)生問診所需的時間仍然需要6分鐘,但收入卻只有掛號費。表面上看,診療效率不變,收入卻降低了。不缺病患的實體醫(yī)院、醫(yī)生們?yōu)楹螌€上平臺熱情高漲?

　　答案就是:互聯(lián)網醫(yī)療在打通原有醫(yī)療服務場景堵點、痛點的同時,釋放出新的需求。

　　上海市第一婦嬰保健院院長萬小平描述了這樣一幅場景:一個孕婦突然肚子疼了一下,或者胎動次數跟昨天不一樣了,如果按照過去的模式,孕婦要到醫(yī)院來排隊掛號,等看上醫(yī)生起碼要耗費半天的時間,但要在線上進行咨詢,效率就非常高了。而對醫(yī)院來說,不僅排隊現(xiàn)象緩解,獲取病人的途徑也更加多元了。

　　因此,6分鐘的場景背后,凝結著醫(yī)療服務生產領域高度的專業(yè)性、技術性及人才壟斷性。這正是第三方平臺等外力在核心診療環(huán)節(jié),一直難以“撬動”實體醫(yī)院主導地位的原因所在。

　　但另一方面,在醫(yī)療服務這個高度閉合的全鏈條中,還存在著很多“6分鐘”之外的場景,比如導診掛號、報告讀取、拿藥用藥、慢病管理、支付方式、健康促進等院前、院中、院后服務環(huán)節(jié)。對醫(yī)療服務的全流程改造,改進醫(yī)院管理方式、改善患者就醫(yī)體驗、打造多元化健康場景，將成為下一階段互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)力的重點。

　　“需求的增加,才是推動政策和行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的真正動力。”中國社科院人口與勞動經濟研究所健康經濟研究室主任陳秋霖說,后疫情時代,互聯(lián)網醫(yī)療將加速推進到全面發(fā)展的階段。

　　在瞿介明看來,目前互聯(lián)網醫(yī)療的發(fā)展尚未實現(xiàn)從需求方出發(fā),把相關各方串在鏈條上、平臺上,提供一站式的解決方案。比如,專家在線上開了藥,病人還得自己想辦法去買藥;專家沒法在線開檢查單,病人也沒法做檢查等。

　　“我們希望構建這樣一個平臺——支付方、服務方、需求方全部找到自己的站位,這才是一個理想狀態(tài)。”瞿介明說。

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　　近600家互聯(lián)網醫(yī)院的軌跡:放下路徑之爭，融合才是未來大趨勢

　　這樣的平臺,會誕生在第三方企業(yè),還是公立醫(yī)院主導的模式下?這是中國互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展之路上曠日持久的爭論。

　　作為互聯(lián)網醫(yī)療進入診療核心的標志,互聯(lián)網醫(yī)院已成為各地醫(yī)療健康的“新基建”。截至2020年6月底,全國各地已審批設立互聯(lián)網醫(yī)院近600家。

　　梳理它們的發(fā)展軌跡,半月談記者發(fā)現(xiàn),互聯(lián)網醫(yī)院在2017年出現(xiàn)了一輪建設高峰,又在2018年隨著政策加強監(jiān)管而整體建設數量下滑。進入2019年后,多地省級監(jiān)管平臺建成,互聯(lián)網醫(yī)院數量又一次猛增,到2020年出現(xiàn)“井噴”。

　　從主導方變化來看,2017年以前,企業(yè)主導的互聯(lián)網醫(yī)院在寧夏、山東、廣東等地區(qū)發(fā)展勢頭迅猛,占據主流。但2018年國家衛(wèi)健委出臺《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法(試行)》之后,情況發(fā)生根本性轉變,實體醫(yī)院越來越多地建設互聯(lián)網醫(yī)院,占比已遠超企業(yè)主導的互聯(lián)網醫(yī)院。

　　有人把公立醫(yī)院和企業(yè)分別比喻為城內和城外的“大佬”,認為兩者遲早要“打起來”。業(yè)內專家普遍認為,兩者各有優(yōu)缺點,疫情后的互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展應妥善處理兩者關系,互相融合發(fā)展。

　　上海市第一婦嬰保健院原院長、春田醫(yī)管創(chuàng)始人段濤直言,大多數公立醫(yī)院的App是“三好”:好丑、好亂、好難用,這是因為公立醫(yī)院缺少“服務基因”,還停留在工程師思維。

　　他認為,單體公立醫(yī)院的患者有限,醫(yī)生總時間有限,整體資源很容易見頂,所以可以做好,但難做大。而平臺型互聯(lián)網醫(yī)院利用服務器就能面對全國所有患者,可以做得大,但由于醫(yī)生資源無法輕易拿到,不一定做得好。

　　事實上,互聯(lián)網醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展已現(xiàn)隱憂。一些知名度不高的互聯(lián)網醫(yī)院線上增量不大、醫(yī)生沒有動力,運營屬于賠本賺吆喝。一些醫(yī)院不愿意讓醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),認為線上診療是不務正業(yè)。

　　“院長們總有一些擔憂,覺得我的醫(yī)生都到網上去了,醫(yī)院還能管理得好嗎?醫(yī)生成了網紅會不會跑掉?老是想這樣的問題,其實大可不必。”萬小平說,網上再紅的醫(yī)生,他都得有一個著落點,來給病人做檢查、做手術。醫(yī)生在網上紅起來,醫(yī)院也跟著紅起來,這不是雙贏的事情嗎?

　　好大夫在線創(chuàng)始人兼CEO王航認為,互聯(lián)網醫(yī)院存在的困境,反而讓人們看到了第三方平臺和公立醫(yī)院的融合點。“在新病人的導診、分發(fā)上,第三方平臺可以把病人精準導向醫(yī)生,公立醫(yī)院也可以通過平臺擴大吸引患者的渠道。”

　　“我對互聯(lián)網醫(yī)療未來趨勢的研判就是融合。”陳秋霖表示,一是多種業(yè)態(tài)融合發(fā)展,二是互聯(lián)網企業(yè)之間也會出現(xiàn)兼并和融合,三是互聯(lián)網企業(yè)要想辦法與醫(yī)療機構融合,利用互聯(lián)網加強基層醫(yī)療,“這種融合才是解決老百姓醫(yī)療剛需的重點,所以是國家最看重的”。

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　　百余條新規(guī)的密度:織牢“醫(yī)—藥—險”領域安全網

　　據不完全統(tǒng)計,從2015年至今,國家和地方共發(fā)布了百余條有關互聯(lián)網醫(yī)療的政策法規(guī),已逐步涵蓋“醫(yī)—藥—險”領域。其中,疫情期間,我國及時將互聯(lián)網醫(yī)療納入醫(yī)保支付范圍,不僅彌補了線下醫(yī)療缺口,也助推了互聯(lián)網醫(yī)療市場規(guī)模。

　　今年4月,發(fā)展改革委、中央網信辦聯(lián)合印發(fā)《關于推進“上云用數賦智”行動培育新經濟發(fā)展實施方案》,首次提出探索推進“互聯(lián)網醫(yī)療醫(yī)保首診制”,引起業(yè)內廣泛熱議。

　　互聯(lián)網醫(yī)療一直走得很“慢”,很大一個原因就是不得對首診患者開展互聯(lián)網診療活動。這是由于醫(yī)療是一個嚴監(jiān)管領域,國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局多次表態(tài),診療是互聯(lián)網醫(yī)療最核心的業(yè)務,安全是非常重要的問題。

　　另一方面,互聯(lián)網醫(yī)療又一直很“熱”。不僅疫情期間表現(xiàn)亮眼,今年上半年與“互聯(lián)網醫(yī)療”相關的企業(yè)還新增了6.3萬家,同比增長153%。

　　面對這個巨大的市場,遏制行業(yè)急于增量、“跑馬圈地”的沖動、嚴守醫(yī)療服務質量安全成為業(yè)內人士的共識。

　　“互聯(lián)網行業(yè)發(fā)展中,因為有了補貼導致服務圍著補貼而不是群眾需求的案例并不少。”陳秋霖說,對于第三方平臺直接提供的醫(yī)療服務,在診療邊界、流程都還不清晰時,應先保持用戶付費,促使平臺開展更符合患者需求的創(chuàng)新,條件成熟時再開展醫(yī)保支付。

　　藥品是互聯(lián)網醫(yī)療服務場景中風險較高的產品。老百姓大藥房董事長謝子龍說,從安全角度考慮,網售處方藥放開的推進過程要謹慎,一是線上線下監(jiān)管政策統(tǒng)一,規(guī)避監(jiān)管漏洞;二是初期要采取以區(qū)縣行政規(guī)劃為半徑的網訂店送、網訂店取模式,和我國藥品監(jiān)管現(xiàn)行體系相配套,最大程度實現(xiàn)監(jiān)管安全。

　　在互聯(lián)網醫(yī)療浪潮中,很多創(chuàng)業(yè)者已經坦然接受了醫(yī)療的“慢”,比如選擇聚焦健康端、不做醫(yī)療端的丁香園。

　　李天天說,做醫(yī)療健康行業(yè)的時候,會有一個非常深刻的認知,就是你去服務的對象是人,是生命。“我們更愿意通過整體、連續(xù)的方式,不斷獲取動態(tài)的健康數據,然后根據這個數據去進行實時的、個體化的健康管理或是治療,我覺得這個一定是未來的趨勢。”（記者屈婷 林苗苗 仇逸 鮑曉菁）

　　下篇

　　十四五：

　　“互醫(yī)”要扛得起，還要走得動

　　2020年9月的一天，北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網診療首例藥品配送上門順利完成。這意味著，全國非醫(yī)保病人無須到院，就可以在線完成預約、就診、繳費、取藥的全流程。

　　中國醫(yī)院百年老店的互聯(lián)網診療服務，至此打通了最后一公里。從全國人民“奔協(xié)和”轉變?yōu)槿珖嗣瘛皢栐粕蠀f(xié)和”。

　　百年協(xié)和是互聯(lián)網醫(yī)療與新醫(yī)改緊密“嵌合”的一個窗口。從“十三五”起步的互聯(lián)網醫(yī)療健康，與發(fā)展近30年的遠程醫(yī)療有何關聯(lián)？在疫情期間表現(xiàn)亮眼的互聯(lián)網醫(yī)療健康，能否扛起“十四五”醫(yī)改旗幟？

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　　緩解就醫(yī)難：有望形成就醫(yī)流程全覆蓋

　　北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網診療正式上線后，患者在網上就能完成復診的主要流程。截至10月21日，北京協(xié)和醫(yī)院共有22個臨床科室開通了該服務，涵蓋百余種常見病、慢性病的診療服務。

　　“受結算方式的限制，目前我們只能進行非醫(yī)保患者的藥品配送，未來將配合國家醫(yī)保政策，逐步放開醫(yī)保患者藥品直結和配送服務。”北京協(xié)和醫(yī)院遠程醫(yī)療中心主任秦明偉說。

　　“十三五”期間，由于醫(yī)療健康服務鏈比較長，受電子處方外流、網售處方藥、醫(yī)保支付、信息共享等多方面因素的制約，我國互聯(lián)網醫(yī)療一直未能實現(xiàn)全流程覆蓋。

　　展望“十四五”，今年3月發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》28條改革意見中，一條以醫(yī)保制度改革為突破口，支持互聯(lián)網醫(yī)療等新服務模式發(fā)展的路徑已清晰可見。此外，關于電子處方外流、網售處方藥、醫(yī)療信息共享等新政也有望陸續(xù)出臺。

　　寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院遠程醫(yī)學中心利用“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”平臺進行會診 王鵬/攝

　　中國社科院人口與勞動經濟研究所健康經濟研究室主任陳秋霖說，互聯(lián)網醫(yī)療是線上的系統(tǒng)工程，還和線下醫(yī)療密切融合，涉及政策多，涉及部門多。在三醫(yī)聯(lián)動的框架下，以政策協(xié)同推動互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展，不斷增強人民群眾的民生獲得感，將越來越重要。

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　　鏈接“醫(yī)共體”：實現(xiàn)醫(yī)療資源共享、數據互通

　　新疆生產建設兵團第三師圖木舒克市是一座位于塔克拉瑪干沙漠西北緣的新城。居民分布點多、線長、面廣，看病甚至要坐車幾百公里。

　　今年4月，當地一位農民在春播中不幸被大型機械碾壓，病情危重。廣東援疆專家、三師圖木舒克市人民醫(yī)院外一科主任賴國威立即組織遠程會診，請暨南大學、中山大學等后方專家指導搶救工作。在專家遠程指導下，病人的生命保住了。

　　開展遠程會診的地方，就是圖木舒克市人民醫(yī)院方舟互聯(lián)網醫(yī)院。它也是新疆首家互聯(lián)網醫(yī)院，由健客集團與該市人民醫(yī)院共同組建。

　　新疆兵團三師圖木舒克市衛(wèi)生健康委副主任何慶麗說，下一步，方舟互聯(lián)網醫(yī)院將加入到三師圖木舒克市即將成立的“醫(yī)共體”中來，將充分運用“互聯(lián)網+”的手段覆蓋更多偏遠的醫(yī)務人員，把先進的醫(yī)學培訓帶給更多基層醫(yī)生，幫助改善邊遠地區(qū)優(yōu)質醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀，實現(xiàn)醫(yī)療資源的進一步優(yōu)化分配，助力健康扶貧政策的落實。

　　建設緊密型縣域醫(yī)共體+互聯(lián)網醫(yī)院，正是醫(yī)改強基層的新路徑。在這個體系里，醫(yī)療資源共享、患者數據互聯(lián)互通意味著醫(yī)生可以方便地調閱患者既往病史和診療情況，為分級診療的落實提供數據支撐。

　　在后疫情時代，互聯(lián)網醫(yī)療有可能成為分級診療的超車工具。對于避免大醫(yī)院通過技術鏈接資源、吸引用戶，形成更大的對基層的虹吸效應，醫(yī)共體+互聯(lián)網醫(yī)院是一個很好的思路。

　　在天津，微醫(yī)攜手該市衛(wèi)健委建設的基層健康共同體，將會成為落地分級診療的主載體。

　　據微醫(yī)創(chuàng)始人廖杰遠介紹，這個健康共同體以互聯(lián)網醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，聯(lián)合267家基層醫(yī)療機構，共同組成了上下聯(lián)動的數字化平臺。借助該平臺，大專家的能力和基層醫(yī)生的服務可以有效結合起來。患者那些來自不同醫(yī)療機構、不同時間的電子病歷也能夠結構化。

　　中國研究型醫(yī)院學會互聯(lián)網醫(yī)院分會副會長盧清君認為，與大醫(yī)院相比，基層醫(yī)療機構在醫(yī)療機構建設和參與互聯(lián)網醫(yī)療方面，普遍缺乏能力和資源，很難在現(xiàn)階段建立互聯(lián)網醫(yī)院體系。從發(fā)展的規(guī)律上講，大醫(yī)院具有技術創(chuàng)新和學術引領能力，等建立好互聯(lián)網醫(yī)院、形成成熟的平臺后，才有可能共享轉移到基層去。未來，相信所有醫(yī)療機構都有機會、有能力利用互聯(lián)網平臺開展互聯(lián)網醫(yī)療。

　　“互聯(lián)網醫(yī)療能為患者提供方便，但也可能導致過度醫(yī)療。”陳秋霖提醒，未來互聯(lián)網醫(yī)院監(jiān)管平臺應對線上診療服務動態(tài)監(jiān)測，并開展醫(yī)療技術評估和衛(wèi)生經濟學評估，特別是對要納入醫(yī)保支付的服務，應監(jiān)測線上線下醫(yī)療的變動趨勢，分析其替代性、互補性。

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　　醫(yī)療“新基建”：實現(xiàn)醫(yī)療健康領域的高質量發(fā)展

　　今年4月份，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院與浙江聯(lián)通、華為公司合作共同設立5G創(chuàng)新中心。移動查房、移動護理、監(jiān)護設備全鏈接、遠程急救、遠程會診、醫(yī)學授教、手術機器人以及遠程手術等互聯(lián)網醫(yī)療創(chuàng)新應用取得飛躍式進展。

　　記者了解到，邵逸夫醫(yī)院通過對醫(yī)院內部250多萬份電子病歷數據進行整理，主導研發(fā)了全科版臨床智能輔助決策系統(tǒng)，建成涵蓋60萬余條本體邏輯關聯(lián)的醫(yī)學知識圖譜。基于當前的醫(yī)學知識庫和推理模型，這套AI推理引擎可實現(xiàn)對患者癥狀、體征、病史以及檢查結果的推理推送，準確率達90%。

　　“互聯(lián)網醫(yī)療的探索實踐，是個龐大的系統(tǒng)工程。沒有終點，只有更加完善。”邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍說，最新的互聯(lián)網技術將助力探索互聯(lián)網醫(yī)療健康服務的新模式、新路徑，為健康中國建設提供鮮活的基層樣板。

　　如今，以5G技術、物聯(lián)網、大數據、云計算、人工智能等技術為代表的“新基建”上升至國家戰(zhàn)略層面。疫情期間，互聯(lián)網醫(yī)院呈現(xiàn)三多：政策推動多、建設數量多、用戶和業(yè)務量多，其作為醫(yī)療健康基礎設施的作用已逐步顯現(xiàn)。

　　目前，北京、上海、福州、寧波等多地已將互聯(lián)網醫(yī)院納入當地新基建發(fā)展規(guī)劃中，主要包含擴大覆蓋、促進規(guī)范兩大方面。專家認為，互聯(lián)網醫(yī)院作為線下實體的“標配”將成為“十四五”醫(yī)改的大趨勢。

　　河北省灤州市“醫(yī)共體”建設惠民生 楊世堯/攝

　　“互聯(lián)網醫(yī)院的時代終會到來。”上海交通大學附屬兒童醫(yī)院院長于廣軍說，假以10年，互聯(lián)網醫(yī)院的發(fā)展可能會超乎我們的想象，相信互聯(lián)網醫(yī)院的發(fā)展能真正提高醫(yī)療服務的質量和效率，實現(xiàn)醫(yī)療健康領域的高質量發(fā)展。（記者屈婷 林苗苗 黃筱 仇逸 鮑曉菁 潘瑩）