原標題：治理藥品、高值醫用耗材價格虛高 建立防范和化解因病致貧返貧長效機制 我國確定醫療保障建設路線圖
3月5日，國務院正式對外發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），為全面建立中國特色醫療保障制度描繪了“路線圖”，敲定未來10年我國醫療建設重點。包括將從醫療體系建設、可持續籌資機制、醫保支付、基金監管、藥價、醫療服務等多個方面入手，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題。
專家表示，《意見》明確了深化醫保制度改革的目標、原則與方向，并提供了付諸行動的路線圖，標志著新一輪醫保制度改革大幕開啟。
醫療保障制度總體框架確定
《意見》全文共八個部分28條，研究提出了“1+4+2”的總體改革框架。具體來看，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制。“2”是完善醫藥服務供給和醫療保障服務兩個支撐。
對于改革原則，國家醫療保障局相關負責人表示，堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準。堅持穩健持續、防范風險，根據經濟發展水平等因素科學確定籌資水平，均衡各方籌資繳費責任，加強統籌共濟，防范基金風險。
同時，堅持促進公平、筑牢底線，提高制度的公平性、協調性，逐步縮小待遇差距，增強普惠性、基礎性、兜底性保障。堅持治理創新、提質增效，發揮市場在資源配置中的決定性作用，不斷提高治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。堅持系統集成、協同高效，強調增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的協同性，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。
中國社科院經濟研究所研究員陳其廣表示，醫改進入了深水區，在深化醫改同時要對醫保制度進行深化改革，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，從醫保入手進一步推動我國醫療體制建立，最大程度的解決看病難、看病貴的問題。
陳其廣指出，目前我國醫保已基本實現覆蓋全民，醫改和醫保是深度關聯的。其中，既盡力而為，又量力而行，強調醫保制度可持續性，對各地區不同人群間的醫保不能很好地配合和銜接問題，提出解決的方向。
“我們前一個時期醫保制度方面是遇到了一些困難的。”陳其廣說，由于我國各個地區的經濟發展水平不平衡，醫藥服務能力不平衡，包括地區人口的年齡結構、性別結構等等其他方面的結構問題，造成了各個地區不同人群之間的醫保的費用的使用和籌集之間，不能夠很好的配合銜接。
因此，《意見》明確，應按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省（自治區、直轄市）按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌。同時，促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效率，探索開展跨區域基金預算試點。
將制定待遇清單限制地方權力
數據顯示，我國已建立了世界上規模最大的基本醫療保障網，全國基本醫療保險參保人數超過13.5億人，覆蓋面穩定在95%以上。十八大以來，我國在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展，但隨著中國特色社會主義進入新時代，人民群眾對健康福祉的美好需要日益增長，醫療保障領域發展不平衡不充分的問題逐步顯現。
國家醫療保障局相關負責人表示，目前仍存在制度碎片化、待遇不平衡等問題。例如，一些地方政策口子松，制度疊床架屋。地區間保障水平銜接不夠，過度保障與保障不足現象并存。
“保障仍存在短板，醫療服務資源不平衡。”上述負責人說，職工醫保個人賬戶弱化了共濟保障功能，門診保障不夠充分，同時因監管不完善，侵蝕醫保基金和侵害群眾利益的現象還比較普遍。
中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任王宗凡表示，如果說過去的醫保制度改革著重解決的是從“無”到“有”的問題，那么隨著全民醫保的實現，新時代的醫保制度改革很自然地要解決從“有”到“好”的問題，要讓醫保制度走向成熟、定型，讓人們有更可靠、清晰的醫保預期。
復旦大學公共衛生學院教授胡善聯認為，《意見》體現了我國醫療保障制度的未來方向是以人民的生命和健康為本，以基本保障為本，以公平性為本的思想。
在此背景下，《意見》提出，完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。實行醫療保障待遇清單制度。規范政府決策權限，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
建立救助對象及時精準識別機制，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。增強醫療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。在疫情保障方面，健全重大疫情醫療救治費用保障機制，確保醫療機構先救治、后收費。并統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
在醫保支付方面，《意見》明確，完善醫保目錄動態調整機制，將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍，規范醫療服務設施支付范圍。健全醫保目錄動態調整機制，完善醫保準入談判制度。逐步實現全國醫保用藥范圍基本統一。大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。
同時，探索建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系，健全退出機制。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制。
加快建成多層次醫療保障體系
中國社會保障學會會長鄭功成表示，“覆蓋全民、城鄉統籌”體現了中國特色醫療保障制度的公平普惠；權責清晰與保障適度讓我國醫保制度“可持續”發展；多層次醫療保障體系激發了市場主體與社會力量參與醫療保障體系建設的“活力”。
事實上，《意見》提出，強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。加快發展商業健康保險，研究擴大保險產品范圍。并統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展，滿足群眾多元保障需求。
同時，應加強協同推進醫藥服務供給側改革。國家醫保局相關負責人表示，醫藥服務供給關系人民健康和醫療保障功能的實現。2019年以來，國家組織藥品集中采購和使用實現重大突破，地方探索高值醫用耗材集中帶量采購也取得積極成效。因此，《意見》部署協同推進醫藥服務供給側改革任務，推進醫保、醫療、醫藥聯動改革。
《意見》指出，堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。推進構建區域性、全國性聯盟采購機制，形成競爭充分、價格合理、規范有序的供應保障體系。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。
完善醫藥服務價格形成機制，建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，建立全國交易價格信息共享機制。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。并完善價格函詢、約談制度。支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。
此外，完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。（記者 梁倩）
